团体标准 T/CHIA19.2-2021 脑血管病电子病历数据集标准 第2部分：首次病程记录 Electronicmedicalrecorddatasetofcerebrovasculardiseases Part2:Firstcoursereport 中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布ICS35.240.80 C07 2021-07-11发布 2021-08-01实施 全国团体标准信息平台 T/CHIA19.2-2021 I目  次 前言........................................................................................................................................................................II 引言.......................................................................................................................................................................III 1范围.....................................................................................................................................................................1 2规范性引用文件.................................................................................................................................................1 3术语和缩略语......................................................................................................................................................1 3.1术语..................................................................................................................................................................1 4数据集元属性......................................................................................................................................................1 5数据元属性.........................................................................................................................................................2 5.1数据元公用属性..............................................................................................................................................2 5.2数据元专用属性..............................................................................................................................................3 5.3数据元值域代码表...........................................................................................................................................5 索引.........................................................................................................................................................................6 全国团体标准信息平台 T/CHIA19.2-2021 II前  言 本部分按照GB/T1.1-2020给出的规则起草。 T/CHIA19《脑血管病电子病历数据集标准》分为以下四部分： ——第1部分：入院记录； ——第2部分：首次病程记录； ——第3部分：出院小结； ——第4部分：神经系统评价量表。 本文件为T/CHIA19的第2部分。 本文件由首都医科大学附属北京天坛医院提出，由中国卫生信息与健康医疗大数据学会归口。 本文件起草单位：首都医科大学附属北京天坛医院、青岛大学附属医院，北京嘉和美康信息技术有 限公司。 本文件主要起草人：王拥军、王晨、赵性泉、王伊龙、李子孝、王韬、杨昕、王春娟、林琳、刘 丽萍、杨中华、张彤、荆京、姜勇、孟霞、潘旭东、王琨、张雷、张俊丽、费立楠。 全国团体标准信息平台 T/CHIA19.2-2021 III引  言 《脑血管病电子病历数据集标准第2部分：首次病程记录》本文件共有19条数据元，其中引用中 华人民共和国卫生行业标准数据元9条。旨在为脑血管病患者临床诊疗和疾病管理期间有关数据的采集、 存储与共享提供一套术语规范、定义明确、语义语境无歧义的数据标准，通过制定本标准数据集来实现 脑血管病临床研究的数据收集和信息整合，为探索脑血管病发生发展的影响因素、诊疗和预防的最佳方 案、预后和转归的预警评估等提供重要的数据基础，从而实现脑血管病患者首次病程记录及临床诊疗信 息在收集、存储、发布、交换等过程中的一致性和可比性，保证脑血管病数据的有效交换、统计和共享； 促进医疗机构间临床诊疗和研究项目间的数据交换，推动真实世界研究在临床诊疗、疾病管理、预后评 估和医疗质量改进等领域的深入开展。目前已经基于该标准数据集实现了脑血管病电子病历通用模板的 设计及使用，同时在多个课题研究中使用该标准数据集进行数据采集，实现了多中心数据互联互通，在 临床科学研究等方面起到了积极的推动作用。 全国团体标准信息平台 T/CHIA19.2-2021 1脑血管病电子病历数据集标准 第2部分：首次病程记录 1范围 本文件规定了脑血管病电子病历数据集标准-首次病程记录的内容范围、分类编码和数据元及其值 域代码标准。 本文件适用于指导脑血管病电子病历-首次病程记录的数据采集、存储、共享以及信息系统的开发。 2规范性引用文件 下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的 修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准。但是，鼓励根据本标准达成协议的各方研究 是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。 WS370-2012卫生信息基本数据集编制规范 WS445-2014电子病历基本数据集 3术语和缩略语 WS/T445中包含的术语和缩略语适用于本标准，本标准中仅列出未包含的术语和缩略语。 3.1术语 3.1.1脑血管病cerebrovasculardisease 泛指脑部血管的各种疾病，包括脑动脉粥样硬化、血栓形成、狭窄、闭塞、脑动脉炎、脑动脉损伤、 脑动脉瘤、颅内血管畸形、脑动静脉瘘等，其共同特点是引起脑组织的缺血或出血性意外，导致患者的 残废或死亡，发病率占神经系统总住院病例的1/4～1/2。 4数据集元数据属性 本数据集的元数据属性描述见表1。 表1数据集元数据属性 元数据子集 元数据项 元数据值 标识信息 子集数据集名称脑血管病电子病历数据集标准第2部分：首次病程记 录 全国团体标准信息平台 T/CHIA19.2-2021 2数据集标识符 T-HDSC2.24_V1.0 数据集发布方 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 关键词 脑血管病，首次病程记录 数据集语种 中文 数据集分类 医疗服务 内容信息 子集数据集摘要医疗卫生机构脑血管病患者主要临床和管理信息的摘 要，包括诊断、治疗等。 数据集特征数据元起病速度，起病时状态，疾病演变类型，症状发作特点 等。 5数据元属性 5.1数据元公用属性 数据元公用属性描述见表2。 表2数据元公用属性 属性种类 数据元属性名称 属性值 标识类版本 V1.0 注册机构 中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会 相关环境 健康档案 关系类 分类模式 分类法 管理类主管机构 中国卫生信息与健康医疗大数据学会卫生信息标准专业委员会 注册状态 标准状态 提交机构 首都医科大学