ICS 03.080 A 12 山 DB14 西 省 地 方 标 准 DB 14/T 1891—2019 养老机构老年人压疮护理服务规范 2019 - 09 - 11 发布 山西省市场监督管理局 2019 - 11 - 11 实施 发 布 DB14/ 1891—2019 目 次 前言 ................................................................................ II 1 范围 .............................................................................. 1 2 规范性引用文件 .................................................................... 1 3 术语和定义 ........................................................................ 1 4 基本要求 .......................................................................... 1 5 压疮预防 .......................................................................... 1 6 压疮护理 .......................................................................... 2 7 风险评估 .......................................................................... 2 8 评价与改进 ........................................................................ 2 附录 A（资料性附录） 压疮危险因素评估表 .............................................. 3 I DB14/ 1891—2019 前 言 本标准按照GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。 本标准由山西省民政厅提出并监督实施。 本标准由山西省民政标准化技术委员会归口。 本标准起草单位：山西省老年公寓、山西省标准化研究院。 本标准主要起草人：闫晓丽、卫敏、李锋艳。 II DB14/ 1891—2019 养老机构老年人压疮护理服务规范 1 范围 本规范规定了养老机构老年人压疮护理规范术语和定义，基本要求，压疮预防，压疮护理，风险 评估，评价与改进。 本规范适用于各类养老机构老年人压疮预防与护理。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本 文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 DB14/T 1330 养老机构服务规范 3 术语和定义 DB14/T 1330界定的以及下列术语和定义适用于本文件。 3.1 压疮 是指局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良导致组织破损、溃烂、坏死。 4 基本要求 4.1 应符合 DB14/T 1330 的要求。 4.2 应做好压疮的预防措施，防止入住的老年人发生压疮。 4.3 入院前检查老年人的皮肤，应记录压疮的部位、性质、并由双方签字确认。 4.4 护理人员应对入住老年人每月至少进行 1 次压疮风险筛查。 4.5 压疮高危风险的老年人，交接班时应对皮肤情况进行检查并双方签字。 4.6 护理人员应对皮肤和压疮部位每日进行检查，非常危险压疮老年人应每 0.5 小时检查 1 次，高度 危险压疮老年人应 1 小时检查 1 次；危险压疮老年人应 2 小时检查 1 次。 4.7 养老机构应对护理人员、老年人及其监护人员，定期开展压疮预防及护理知识的培训。 5 压疮预防 5.1 护理人员应鼓励、提醒卧床老年人经常更换体位，交替减轻骨骼隆突部位压迫。 5.2 护理人员应根据危险程度及局部受压情况及时帮助无自主能力的老年人翻身。 5.3 护理人员应对床铺及时清洁整理，保持干燥、平整、无碎屑。 1 DB14/ 1891—2019 5.4 护理人员应帮助老年人进行洗浴或擦浴，冬季每周不少于 1 次，夏季每日洗浴 1 次，保持皮肤 清洁，防止肌肤干燥。 5.5 护理人员擦浴时应均匀揉搓皮肤，翻身和移动时避免拖、拉、推，防止擦破。 5.6 护理人员应及时帮助老年人清理汗渍、呕吐物、大小便。 5.7 尿布、被服应随湿随换，防止摩擦刺激皮肤。 5.8 护理人员应在便盆边缘上垫软纸或布垫，使用便盆动作轻柔，防止擦伤皮肤。 5.9 老年人膳食营养应摄入均衡，增强身体抵抗力和皮肤修复能力。 5.10 长期卧床老年人应选用气垫床、翻身辅助垫、软垫枕，降低骨骼隆突部位压迫。 6 压疮护理 6.1 应对压疮老年人增加营养，高蛋白、高维生素膳食，增加身体抵抗力和皮肤修复能力。 6.2 应对压疮老年人提供心理辅导和帮助，增强康复信心。 6.3 I 期压疮老年人应及时检查，增加翻身频次，特殊部位使用减压贴，防止局部皮肤继续受压、受 潮。 6.4 II 期压疮老年人应对水泡按护理操作规程进行处置，保持周围皮肤干燥，防止局部皮肤继续受 压。 6.5 III 期、 IV 期、无可分期压疮老年人应对伤口进行清创，去除坏死组织，减少感染，对无法处 置的应及时送医。 7 风险评估 7.1 压疮危险因素评估项目，包括体形、控便能力、性别年龄、营养状况、皮肤类型、运动能力、组 织营养不良、营养缺乏、大手术创伤、药物治疗进行评估。 7.2 按评估计分结果确定风险等级，危险 10-14 分，高度危险 15-19 分，非常危险 20 分以上。发热 期间，应在评估分值基础上提高 1 个等级。 7.3 压疮危险因素评估表见附录 A。 8 评价与改进 8.1 应定期对压疮护理服务质量进行评价。 8.2 针对评价中提出的问题及时改进。 2 DB14/ 1891—2019 AA 附 录 A （资料性附录） 压疮危险因素评估表 表A.1 压疮危险因素评估表 评估时间： 评估人（签字）： 评估项目 体形 控便能力 病情 皮肤类型 药物治疗 评分 评估项目 病情 分值 BMI=20-24.9 0 中等 0 BMI=25-29.9 1 差 1 BMI＞30 2 鼻饲 2 BMI＜20 3 流质 2 营养状况 完全控制 0 禁食 3 偶失禁 1 厌食 3 尿/大便失禁 2 完全 0 大小便失禁 3 烦躁不安 1 冷漠的 2 限制的 3 1/2 男/女 性别、年龄 分值 运动能力 14-49 1 50-64 2 卧床不起的 4 65-74 3 受限于坐位 5 75-80 4 恶液质 8 80+ 5 多器官功能衰竭 8 健康 0 组织营养不 单器官功能衰竭 5 皮肤薄如纸 1 良 外周血管病 5 干燥 1 贫血 Hb＜8 克 2 水肿 1 吸烟 1 潮湿 1 颜色差 2 裂开/红斑 3 类固醇、细胞毒性药、 大剂量抗生素 4 营养缺乏 大手术/创伤 评估总分 糖尿病/截瘫 4/6 腰椎下/脊椎 5 手术时间>2h 5 评分 危险度 皮肤/压疮描述 护理措施 其他 备注 糖尿病/截瘫：①单纯糖尿病 4 分 ②Todd 瘫痪、不完全性偏瘫 4 分 ④完全性偏瘫、高位截瘫 5 分 ⑤糖尿病伴截瘫 6 分 危险度： ①10+分：危险 ②15+分：高度危险 ③糖尿病伴有并发症 5 分 ③20+分：非常危险 3 DB14/ 1891—2019 表A.2 压疮高危风险告知 患者/家属签字: 关系: 日期: 1、是否发生院内压疮 否/是（如有压疮发生，填写下列内容） 2、压疮部位：（用○在图中表示） 3、压疮分期：□可疑深部组织损伤 □Ⅰ期 □Ⅱ期 □Ⅲ期 □IV 期 □不可分期期 护理总结： （每例跟踪的患者，离科时无论有无发生压疮，均要总结经验） _________________________________ 4