ICS 03.060 CCS A 11 37 山 东 省 地 方 标 准 DB 37/T 4373—2021 定点医疗机构协议履行评价规范 Standard for evaluation of medical services agreement between contracted medical institution and medical insurance administration 2021 - 05 - 10 发布 2021 - 06 - 10 实施 山东省市场监督管理局 发 布 DB 37/T 4373—2021 目 次 前言 ................................................................................. II 1 范围 ............................................................................... 1 2 规范性引用文件 ..................................................................... 1 3 术语和定义 ......................................................................... 1 4 评价主体 ........................................................................... 1 5 评价对象 ........................................................................... 1 6 评价内容 ........................................................................... 2 6.1 二级及以上定点医疗机构 ......................................................... 2 6.2 一级定点医疗机构 ............................................................... 2 6.3 未定级(门诊)定点医疗机构 ....................................................... 2 7 评价周期和方式 ..................................................................... 3 7.1 评价周期 ....................................................................... 3 7.2 评价方式 ....................................................................... 3 8 评价流程 ........................................................................... 3 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 考核 ........................................................................... 审定 ........................................................................... 公示 ........................................................................... 公布 ........................................................................... 备案 ........................................................................... 3 3 3 3 3 9 结果运用 ........................................................................... 3 9.1 结果形式 ....................................................................... 3 9.2 结果运用 ....................................................................... 4 附录 A（资料性） 二级及以上定点医疗机构的协议履行评价要求 ............................. 6 附录 B（资料性） 一级定点医疗机构的协议履行评价要求 .................................. 13 附录 C（资料性） 未定级（门诊）定点医疗机构的协议履行评价要求 ........................ 19 I DB 37/T 4373—2021 前 言 本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由山东省医疗保障局提出、归口并组织实施。 本文件起草单位：山东省医疗保险事业中心。 本文件主要起草人：王德学、王正柱、赵立祥、李伟光、王京波、陈立谨、姜文、梁明理、赵红红、 原静、赵振。 II DB 37/T 4373—2021 定点医疗机构协议履行评价规范 1 范围 本文件规定了定点医疗机构协议履行评价的术语和定义、评价主体、评价对象、评价内容、评价周 期和方式、评价流程、结果运用等。 本文件适用于定点医疗机构协议履行评价工作。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 DB37/T 3694.2 医疗保障 第2部分：术语 3 术语和定义 DB37/T 3694.2界定的以及下列术语和定义适用于本文件。 3.1 定点医疗机构 contracted medical institution 经医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）审核评估签订服务协议，为参保人提供医疗服务、 生育服务的医疗机构。包括住院定点医疗机构和门诊定点医疗机构。 [来源：DB37/T 3694.2，5.6，有修改] 3.2 协议 medical services agreement between contracted medical institution and medical insurance administration 医疗保障经办机构与定点医疗机构签订的，用于规范双方权利、义务及违约处理等的专门合约。 [来源：DB37/T 3694.2，10.1，有修改] 4 评价主体 经办机构成立定点医疗机构协议履行考核评价工作小组（以下简称“考评小组”），考评小组由医 疗保障、医药卫生、信息技术、财务管理等专业人员组成。 5 评价对象 5.1 履行医保服务协议时间满一年的定点医疗机构应纳入考核，并按二级及以上定点医疗机构、一级 定点医疗机构、未定级（门诊）定点医疗机构分别考核。其中，未定级的医疗机构（含非公立医疗机构） 若开展住院医疗服务，依据其机构规模对应不同级别定点医疗机构的考核指标体系： ——住院床位数 20 至 99 张，按照一级定点医疗机构考核； 1 DB 37/T 4373—2021 ——住院床位数 100 张及以上，按照二级及以上定点医疗机构考核。 5.2 因新增定点等原因履行医保服务协议时间不足一年的定点医疗机构，参照合格等级的定点医疗机 构管理（存在 9.1.2 情形的除外）。 6 评价内容 6.1 二级及以上定点医疗机构 二级及以上定点医疗机构的协议履行评价内容见表1，具体评价要求可参照附录A。 表1 二级及以上定点医疗机构协议履行评价内容 一级指标 基础管理 费用控制 行为规范 服务质量 二级指标 机构设置、规章制度、宣传培训、信息系统、收费规定、医保编码、报送制度 门诊次均费用增长率、门诊目录外自费率、住院次均费用增长率、住院率增幅、住院目录外自费率、 医疗费用总额增长率、费用分析制度 就医核验、资格认定、知情同意、处方外配、异地就医、转诊转院、目录维护、结算要求、付费方式、 药械集采、药品管理、医用耗材、药款结算、挂账处理 就医指导、窗口服务、接诊要求、日间手术、登记备案、数据质量、处方点评、病案规范、应急预案、 电子凭证、结算服务、满意度评价 6.2 一级定点医疗机构 一级定点医疗机构的协议履行评价内容见表2，具体评价要求可参照附录B。 表2 一级定点医疗机构协议履行评价内容 一级指标 基础管理 费用控制 行为规范 服务质量 二级指标 机构设置、规章制度、变更备案、宣传培训、信息系统、收费规定、药品管理、医保医师 门诊次均费用增长率、门诊目录外自费率、住院次均费用增长率、住院率增幅、住院目录外自费率、 医疗费用总额增长率、费用分析制度 就医核验、门统管理、知情同意、异地就医、转诊转院、结算要求、处方外配、目录维护、集中采购、 药款结算、挂账处理 就医指导、接诊要求、代办帮办、数据质量、慢病服务、文书质量、应急预案、满意度评价 6.3 未定级(门诊)定点医疗机构 未定级（门诊）定点医疗机构的协议履行评价内容见表3，具体评价要求可参照附录C。 表3 未定级定点医疗机构协议履行评价内容 一级指标 二级指标 基础管理 机构设置、规章制度、变更备案、宣传培训、信息系统、收费规定、医保医师 费用控制 门诊次均费用增长率、门诊目录外自费率、门诊费用总额增长率、费用分析制度 行为规范 服务质量 门诊签约、就医核验、知情同意、转诊转院、处方外配、个人信息、门诊备药、结算要求、药械管理、 目录维护 接诊要求、代办登记、数据质量、慢病服务、文书质量、应急预案、满意度评价 2 DB 37/T 4373—2021 7 评价周期和方式 7.1 评价周