ICS 11.020 CCS C 50 DB3305 浙 江 省 湖 州 市 地 方 标 准 DB3305/T 167.2—2020 慢性病社区智慧健康管理规范 第 2 部分：高血压 2020 - 10 - 20 发布 湖州市市场监督管理局 2020 - 10 - 21 实施 发 布 DB3305/T 167.2—2020 目 前 次 言............................................................................. II 1 范围 .............................................................................. 1 2 规范性引用文件 .................................................................... 1 3 术语和定义 ........................................................................ 1 4 基本要求 .......................................................................... 1 5 智慧管理 .......................................................................... 1 5.1 管理对象 ...................................................................... 2 5.2 服务内容 ...................................................................... 2 5.3 管理要求 ...................................................................... 2 6 绩效评价 .......................................................................... 3 附录 A（资料性） 智慧健康（高血压）信息系统架构 ...................................... 4 附录 B（资料性） 智慧健康(高血压)管理流程 ............................................ 5 附录 C（资料性） 智慧健康(高血压)管理评价要素 ........................................ 6 I DB3305/T 167.2—2020 前 言 本文件规范按照 GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第 1 部分：标准化文件的结构和起草规则》 的规定起草。 DB3305/T 167《慢性病社区智慧健康管理规范》拟包括以下部分： ─第 1 部分:总则 ─第 2 部分：高血压 ─第 3 部分：糖尿病 —第 4 部分：慢性阻塞性肺疾病 ...... 本部分为 DB3305/T 167《慢性病社区智慧健康管理规范》的第 2 部分。 本文件由湖州市卫生健康委员会提出并归口。 本文件起草单位：湖州市南浔区卫生健康局、中国计量大学、湖州和德企业管理咨询有限公司。 本文件主要起草人：王益钟、顾龙芳、汤立宇、芮齐青、姚玉麟、钱晔。 II DB3305/T 167.2—2020 慢性病社区智慧健康管理规范 第 2 部分：高血压 1 范围 本文件规定了高血压社区智慧健康管理的基本要求、智慧管理、绩效评价。 本文件适用于高血压社区智慧健康管理服务管理。 2 规范性引用文件 下列文中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件。不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 DB3305/T 167.1 慢性病社区智慧健康管理规范 第1部分：总则 3 术语和定义 本文件没有需要界定的术语和定义。 4 基本要求 4.1 社区至少配备一个健康管理团队。 4.2 社区高血压智慧健康管理应配备健康管理系统及与之配套的系统。包括： a) 健康管理信息系统； b) 医院管理信息系统（HIS 系统）； c) 医院检验管理系统（LIS 系统）； d) 医院影像系统（PACS 系统）； e) 体检系统； f) 区域信息平台； g) 可穿戴监测设备服务平台； h) 移动网络。 4.3 社区智慧健康管理针对社区医院医疗服务模式和现有社区慢性病患者的健康管理需求实现个体健 康信息的智能采集、健康信息传输、健康数据评估分析、健康干预计划制定及跟踪服务。系统架构图参 见附录 A。 5 智慧管理 5.1 管理对象 年度评估为1级、2级、3级的原发性高血压患者以及高血压高危人群。 1 DB3305/T 167.2—2020 5.2 服务内容 5.2.1 健康监测 高血压患者个人健康信息采集，个人健康信息包括： ——问卷调查信息 ——基本信息； ——体格检查； ——实验室检查； ——其他辅助检查； ——监测终端健康信息。 5.2.2 健康评估 健康管理系统对收集的个人健康信息进行分析评估，给出高、中、低风险或患病评级，筛选出疾病 危险程度发展趋势并自动生成图文报告。 5.2.3 健康干预 在健康评估基础上，根据评估结果制定个性化健康干预计划，并按计划实施干预。 5.2.4 跟踪随访 5.2.4.1 通过监测终端，实时对高血压患者血压、心率等数据监测，如出现突发异常情况采取紧急医学 措施。 5.2.4.2 根据监测结果，督促其改变不良生活方式和习惯。 5.2.4.3 根据监测结果，及时调整干预计划。 5.3 管理要求 5.3.1 健康信息智能采集 5.3.1.1 应通过全民健康信息平台采集高血压（高危人群）健康管理对象的健康体检数据、诊疗数据、 电子病历、健康档案数据，完善健康信息。 5.3.1.2 应通过终端设备采集高血压（高危人群）的血压、心率等数据，上传信息管理系统，完善健康 信息。 5.3.2 健康信息分析评估 5.3.2.1 利用大数据分析技术，对采集的健康数据进行分析，找出内在规律，获取健康状态评价和健康 风险预测两个结果。 5.3.2.2 对高血压患者（高危人群）数据纵向比较和横向比较，运用科学的分析算法，对并发症的发生 风险进行预测和预警，筛选出危险因素并预测其危险程度、发展趋势等，并自动生成直观的图文报告。 5.3.2.3 应为健康管理对象提供健康评价结果查询服务，实时掌握健康状况。 5.3.3 健康干预 5.3.3.1 健康管理团队根据健康评估结果，制定个性化健康干预计划。健康干预计划包括： ——高血压药物治疗 ——行为的改变； 2 DB3305/T 167.2—2020 ——膳食指导； ——运动指导等。 5.3.3.2 应实现在线干预，指导健康管理对象按期完成干预计划。 5.3.3.3 应实现危急值预警提醒功能，发现健康管理对象血压值突然上升，应立即提醒患者注意病情并 指导配合使用药物控制，必要时协助转诊。 5.3.4 动态跟踪与反馈 5.3.4.1 应动态跟踪干预计划执行情况，如超期未执行，及时提醒管理对象。 5.3.4.2 应根据高血压患者跟踪反馈的信息定期进行评价，评价出现的问题和需要加强改进的内容，完 善健康管理方案，开始下一轮的健康管理循环。流程图参见附录 B。 6 绩效评价 6.1 医疗机构对健康管理中心和健康管理门诊应每半年开展一次评价，行业主管部门应组织开展年度 评价，评价要素参见附录 C。 6.2 评价过程中发现问题，应采取措施，持续改进。 3 DB3305/T 167.2—2020 AA 附 录 A （资料性附录） 智慧健康（高血压）信息系统架构 图A.1 智慧健康（高血压）信息系统架构 4 DB3305/T 167.2—2020 BB 附 录 B （资料性附录） 智慧健康(高血压)管理流程 图B.1 智慧健康(高血压)管理流程 5 DB3305/T 167.2—2020 CC 附 录 C （资料性附录） 智慧健康(高血压)管理评价要素 表C.1 智慧健康（高血压）管理评价要素 评价内容 评价指标 健康管理对象钠盐摄入达标率 健康管理对象 BMI 值达标率 健康管理对象戒烟、限酒行为改善率 管理效果 健康管理对象运动改善率 健康管理对象血压控制率 健康管理对象因血压控制不良住院率 高血压健康管理对象脑卒中发生率 转化率 高血压患者评估等级转化率 依从性 健康管理对象依从率 健康管理对象基层就诊率 就诊转诊服务 健康管理对象预约就诊率 健康管理对象转诊率 经济指标 综合满意度 高血压患者年门诊减少医疗支出 高血压患者年住院减少医疗支出 高血压患者满意度 医务人员满意度 _______________________________ 6